г.о. Тольятти «___» _________202_ г.
Общество с ограниченной ответственностью «Медицина благополучия» именуемое в дальнейшем «Исполнитель», зарегистрированное 24 июля 2015г. в Едином государственном реестре юридических лиц 1156313035614 (Свидетельство Инспекции Федеральной налоговой службы по Красноглинскому району г.Самара серия 63 № 006184507), (лицензия № ЛО-63-01-004437 от 23 ноября 2017г. Министерства здравоохранения Самарской обл.), в лице Генерального директора Мелешко Николая Ивановича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и _____________________________________________________________________
(физическое или юридическое лицо)
именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель» (Заказчик), с другой стороны, а вместе, именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. По настоящему Договору Исполнитель предоставляет Потребителю медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с выданной лицензией на осуществление медицинской деятельности, а Потребитель (Заказчик) обязуется оплатить оказанные услуги по Акту оказания медицинских услуг, который является неотъемлемой частью настоящего договора.
1.2. Место оказания медицинских услуг: Самарская обл., г.о.Тольятти, улица Автостроителей 88А, 1 этаж, ком.1,2,3,4,5,6,7.
1.3. Платные медицинские услуги оказываются по личной инициативе Потребителя/Заказчика.
1.4. Перечень медицинских услуг, оказываемых Потребителю в соответствии с настоящим Договором, определяется Актом оказания медицинских услуг, который является неотъемлемой частью настоящего договора.
1.5. Потребитель подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора Потребитель/Заказчик:
— уведомлен о возможности получения соответствующей медицинской услуги без взимания платы на условиях, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Самарской области;
— ознакомлен с перечнем, стоимостью, сроками и условиями предоставления и порядком оплаты платной медицинской услуг в соответствии с Договором;
— уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя;
— изъявил желание заключить договор на оказание платных медицинских услуг с ООО «Медицина благополучия»;
— дает согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями ФЗ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и уведомлено о своей обязанности получения с пациентов работников организации согласия на обработку их персональных данных в рамках заключаемого Договора на оказание платных медицинских услуг в соответствии с нормами закона; помощи в амбулаторных условиях по
— ознакомлен с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. №1006);
— ознакомлен с действующим в ООО «Медицина благополучия» Прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке (расположен на стенде).
1.6. Подписав настоящий Договор, Потребитель (Заказчик) подтверждает, что он добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.
1.7. Срок предоставления медицинских услуг с «____»__________20___г. по «____»_________20___г.
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Потребителю надлежащим образом платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых Потребителю платных медицинских услуг согласно Акта оказания медицинских услуг.
2.1.2. Обеспечить потребителя/Заказчика бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о месте нахождения Исполнителя, квалификации и сертификации специалистов, режиме работы, перечне платных услуг, их содержании, стоимости, порядке оказания, а также сведения о возможных последствиях и осложнениях медицинского вмешательства.
2.1.3. Обеспечить соблюдение прав Потребителя/Заказчика, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
2.1.4. Предупредить Потребителя/Заказчика о возможной необходимости при предоставлении платных медицинских услуг предоставления на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных Договором.
2.1.5. По требованию Потребителя(Заказчика) выдать после исполнения Договора Потребителю медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающих состояние здоровья Потребителя после получения платных медицинских услуг.
2.2. Потребитель (Заказчик) обязуется:
2.2.1. Оказывать содействие надлежащему исполнению Договора: выполнять требования, обеспечивающие надлежащее предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений (о о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях на лекарственные препараты, наличии опасных для общества заболеваниях и т.п.).
2.2.2. Оплатить предоставленные Исполнителем медицинские услуги, перечень которых указан в Акте оказания медицинских услуг, до начала их оказания, согласно Прейскуранту цен (тарифов), действующего на день заключения договора, и в порядке, определенном разделом 3 настоящего Договора.
2.2.3. Соблюдать условия работы и распорядок дня, установленных в медицинском учреждении Исполнителя, план лечения, рекомендации специалистов, оказывающих платные медицинские услуги, сообщать обо всех неожиданных переменах в состоянии своего здоровья, в процессе получения медицинских услуг.
2.2.4. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему Договору.
2.2.5. Не осуществлять самостоятельного лечения, согласовывать с Исполнителем (медицинским работником, предоставляющим платные медицинские услуги) употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав и т. д.
3. Цена и порядок оплаты услуг
3.1. Потребитель/Заказчик оплачивает оказываемые медицинские услуги в порядке, установленном Договором, согласно Акта оказания медицинских услуг.
3.2. Стоимость оказываемых медицинских услуг по настоящему Договору определяется в соответствии с утвержденными Исполнителем тарифами.
3.3. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Потребителем /Заказчиком при заключении Договора в полном объеме (наличными денежными средствами) в кассе медицинской организации, либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя. Потребителю /Заказчику после оплаты медицинских услуг выдается один экземпляр договора, кассовый чек или бланк строгой отчетности, приравненный к кассовым чекам Постановлением Правительства РФ от 06.05.2008г. № 359 .
3.4. Излишне оплаченные Потребителем/Заказчиком суммы подлежат возврату.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, Стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.
4.2. В случае нарушения Исполнителем сроков оказания услуг Потребитель/Заказчик вправе по своему выбору:
— назначить новый срок оказания услуг;
— расторгнуть Договор и потребовать возмещения убытков.
4.3. В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге Потребитель/Заказчик вправе по своему выбору потребовать:
— безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;
— безвозмездного повторного оказания услуги.
4.4. недостатки оказанной услуги должны быть устранены Исполнителем не позднее 20 дней со дня предъявления требований Потребителя/Заказчика.
4.5. Потребитель/Заказчик вправе расторгнуть Договор об оказании услуг и потребовать полного возмещения убытков, если недостатки оказанных услуг не устранены Исполнителем в установленный Договором срок.
4.6. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье.
4.7. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора на оказание платных медицинских услуг, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение Потребителем (Заказчиком) условий настоящего Договора.
4.8. Стороны освобождаются от ответственности за исполнение обязательств в случае форс-мажорных обстоятельств.
4.9.Споры, возникшие между сторонами, разрешаются в претензионном и судебном порядке.
5. Особые условия
5.1. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя/Заказчика о расторжении Договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактические понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
6.2. По медицинским показаниям и/или с согласия Потребителя/Заказчика ему могут быть оказаны и иные услуги, вид и стоимость которых согласовываются дополнительно.
6. Заключительные положения
6.1. Договор на оказание медицинских услуг заключён в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.
6.1.1. В случае, если настоящий Договор заключается между Исполнителем и Заказчиком в пользу Потребителя, то настоящий Договор заключается в 3-х экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Заказчика, третий у Потребителя.
6.2. Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до окончания выполнения медицинских услуг.
6.3. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Потребителя/Заказчика, оформленного в порядке, установленного законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
7. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон
| Исполнитель | Потребитель (Заказчик) |
| ООО «Медицина благополучия» ИНН 6321389020 КПП 632101001 Юр. адрес 445057, г.Тольятти, ул.Спортивная 8-205 р/с 40702810901320015198 в операционном офисе «На улице Юбилейной в г.Тольятти) Филиала «НИЖЕГОРОДСКИЙ» АО «Банк ДОМ.РФ» к/с 30101810300000000821 БИК 042202821 в Волго-Вятском ГУ Банка России Генеральный директор ____________________ Мелешко Н.И. (подпись, печать) | ФИО_______________________________ ___________________________________ Адрес места жительства___________________ ___________________________________ Документы, удостоверяющие личность ___________________________________ Телефон__________________________ |
| Потребитель (Заказчик) ______________________( ___________________) |
Перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствие с лицензией ООО «Медицина благополучия» на медицинскую деятельность № ЛО-63-01-004437 от 23 ноября 2017г., выданной Министерством здравоохранения Самарской области.
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
— при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, сестринскому делу, физиотерапии;
— при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии;
— при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), неврологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, рефлексотерапии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, эндокринологии.
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):
— при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
АКТ
оказания медицинских услуг
«___»_____________202__г. г.Тольятти
ООО «Медицина благополучия» и Потребитель/Заказчик ___________________________________________________________________________________________________________
составили акт о том, что Потребителю Исполнителем по договору от «____»_____________202__г. оказаны следующие медицинские услуги согласно Смете услуг
| № услуги | Перечень услуги | Кол-во | Цена за ед.услуги, руб. | Сумма, руб. |
| Итого: |
Сумма прописью:_______________________________________________________________________________руб. _____коп.
НДС не предусмотрен.
Акт составлен в 3-х экземплярах в случае заключения договора между Заказчиком и Исполнителем, при этом один экземпляр Акта находится у Исполнителя, второй – у Заказчика и в обязанности Заказчика входит ознакомление Потребителя, в 2-х экземплярах – в случае если договор заключается Потребителем и Исполнителем по одному каждой из сторон.
Потребитель/Заказчик претензий к оказанным медицинским услугам не имеет.
| Исполнитель | Потребитель (Заказчик) |
| ООО «Медицина благополучия» ИНН 6321389020 КПП 632101001 Юр. адрес 445057, г.Тольятти, ул.Спортивная 8-205 р/с 40702810901320015198 в операционном офисе «На улице Юбилейной в г.Тольятти) Филиала «НИЖЕГОРОДСКИЙ» АО «Банк ДОМ.РФ» к/с 30101810300000000821 БИК 042202821 в Волго-Вятском ГУ Банка России Генеральный директор ____________________ Мелешко Н.И. (подпись, печать) | ФИО_______________________________ ___________________________________ Адрес места жительства___________________ __________________________________________ __________________________________________ (Подпись) |
АКТ
оказания медицинских услуг
«___»_____________202__г. г.Тольятти
ООО «Медицина благополучия» и Потребитель/Заказчик ___________________________________________________________________________________________________________
составили акт о том, что Потребителю Исполнителем по договору от «____»_____________202__г. оказаны следующие медицинские услуги согласно Смете услуг
| № услуги | Перечень услуги | Кол-во | Цена за ед.услуги, руб. | Сумма, руб. |
| Итого: |
Сумма прописью:_______________________________________________________________________________руб. _____коп.
НДС не предусмотрен.
Акт составлен в 3-х экземплярах в случае заключения договора между Заказчиком и Исполнителем, при этом один экземпляр Акта находится у Исполнителя, второй – у Заказчика и в обязанности Заказчика входит ознакомление Потребителя, в 2-х экземплярах – в случае если договор заключается Потребителем и Исполнителем по одному каждой из сторон.
Потребитель/Заказчик претензий к оказанным медицинским услугам не имеет.
| Исполнитель | Потребитель (Заказчик) |
| ООО «Медицина благополучия» ИНН 6321389020 КПП 632101001 Юр. адрес 445057, г.Тольятти, ул.Спортивная 8-205 р/с 40702810901320015198 в операционном офисе «На улице Юбилейной в г.Тольятти) Филиала «НИЖЕГОРОДСКИЙ» АО «Банк ДОМ.РФ» к/с 30101810300000000821 БИК 042202821 в Волго-Вятском ГУ Банка России Генеральный директор ____________________ Мелешко Н.И. (подпись, печать) | ФИО_______________________________ ___________________________________ Адрес места жительства___________________ __________________________________________ __________________________________________ (Подпись) |